第二節 持續提升醫療效率品質
- 目標
- 促進科別間健保支付公平性，提高急重難科醫師回流誘因，全方位提升民眾就醫的可近性、醫療品質與照護效果。
- 整合與全人照護有關的全民健保醫療給付改革計畫，讓更多病人能獲得有效醫療照護。
- 整合居家醫療照護相關服務，提供行動不便患者整合性之全人照護。
- 強化醫療品質監控，確保民眾享有專業之醫療照護品質。
- 現況檢討
- 給付效益、支付效率及醫療品質
- 健保給付廣泛，為維持醫療品質，新醫療技術及藥品持續納入給付，長期必然造成健保財務負擔。
- 目前已逐步導入第一、二階段住院支付制度改革(Tw-DRGs)，占住院醫療費用23%，104年第3季平均每件住院天數為3.94天，較去年同期下降3.5%；平均每件實際醫療費用為4萬2,255點，較去年同期每件減少400點，下降0.9%；3日內再急診率為1.95%，較去年同期減少0.11%，下降幅度5.4%；14日內再住院率3.0%，較去年減少0.5%，減少幅度14%。將於105年全面導入Tw-DRGs支付制度(占住院醫療費用58%)。
- 優質醫療人力是高品質醫療服務的重要推手。為紓緩醫療體系出現醫事人力不足、科別分布不均之現象，全民健保已持續調高護理費用，並全面檢討支付標準，並導入全民健康保險醫療費用支付標準之醫療資源耗用相對值(RBRVS)，以改善現行高風險、高心力投入之科別醫師人力不足現象。
- 推動整合式、連續式之照護模式
- 我國目前醫療照護體系偏向提供片段式醫療，健康促進之預防保健資料與醫療利用資料尚待整合，雖自民國90年起陸續推動論質計酬、家庭醫師整合照護、整合性門診、論人計酬等支付制度革新計畫，惟計畫眾多，有缺乏整合之虞，且所訂定之成效指標能否適切引導有效醫療，仍待檢視。
- 對於老年人、多重慢性病及重大傷病等患者，醫療更待多元及跨單位模式整合，提供以病人為中心的照護，以最經濟醫療支出，發揮最大治療效果。
- 我國自1995年全民健保開辦以來，陸續將多項居家醫療照護服務納入給付；惟不同類型居家醫療照護缺乏連續性，服務模式流於片段照護。
- 強化醫療照護品質監控、提升審查效率
- 為確保醫療院所提供民眾適切的醫療服務，應審查特約醫療院所之醫療服務項目、數量、適當性及品質，並透過電腦醫令自動化審查，提升審查效率。
- 為確保民眾就醫權益不因總額支付制度實施而受損，透過健保署與醫療團體共同訂定品質確保方案，對保險對象醫療服務品質滿意度調查、申訴及檢舉案件處理機制，與監測診療型態及專業服務品質，建立醫療院所輔導系統和品質資訊透明化，以提升醫療品質。
- 為發揮全民共同參與監督機制，定期公開全民健保醫療品質資訊提供民眾就醫前參考。然目前健保申報資料有限，未必完全反映臨床醫療專業品質，因此，有關醫療品質之監控，仍需加強相關指標的選取與資料蒐集。
- 策略
- 持續改革支付制度，提升醫療效率
- 滾動修正與檢討健保新醫療技術及藥品之給付項目，以提升給付效益。
- 持續執行健保支付標準調整方案，適時進行各醫療院所之成本分析調查，滾動修改及改革健保支付標準，提升科別間支付之公平性，並反映臨床實際醫療成本。
- 增加支付誘因，研議所需各項配套措施，並加強與醫界溝通及合作，達成全面推動住院Tw-DRGs支付制度之共識，提升醫療服務效率與品質。
- 檢討急性後期照護方案並連結長期照護體系，減少社會性住院。
- 落實各部門總額監控機制，研議在一定條件下的健保點值停損處理措施，避免影響醫療品質。
- 推動連續性全人照護模式，提升醫療品質
- 運用雲端藥歷系統與健康存摺，促進全人整合性照護；推動及整合與全人照護有關之整合性方案、跨單位結合預防保健等相關資訊；透過支付制度鼓勵區域內醫療院所成為合作夥伴，逐步推動促進預防醫學、落實轉診、提升醫療品質及醫病關係之家庭責任醫師制度，依據實證醫學，訂定有效與無效醫療指標、結果性指標，以提升醫療照護品質。
- 將現行依個別病人照護品質獎勵部分(如論質)，全面改為依各醫療院所病人整體照護品質(Performance)達成目標的程度，透過院所內跨醫師、跨專科合作模式，提供民眾符合臨床治療指引的照護；並透過獎勵方式，鼓勵醫師輔導民眾查詢健康存摺及健康管理，持續朝以病人為中心之連續性照護努力。
- 鼓勵組成整合性居家醫療照護團隊，強化個案健康管理機制，依照護對象疾病進程，提供連續性居家醫療照護。
- 調控合理的醫療保健支出占國內生產毛額比率，以免影響醫療品質。
- 與長期照顧保險無縫接軌，使民眾能獲得延續性照護。
- 醫療品質監測資料的蒐集與運用
- 持續檢討全民健保公開之醫療品質指標，提高民眾可讀性。
- 持續監測並強化民眾就醫經驗調查，以獲取病人觀點品質衡量指標與民眾意見，並進行長期趨勢分析，以作為後續政策規劃之重要依據及參考，發展以疾病別或機構別的品質測量。
- 加強具信度、效度的醫療表現資訊揭露，協助民眾就醫決策，並就已公開醫療品質資訊進行整體成效評估。
- 衡量指標
- 中程指標(2020)
- 落實連續式照護
- 建立連續性疾病追蹤管理模式，推動全人醫療照護，落實家庭責任醫師制度，提升轉診服務，提供整合性照護服務，照護人數達250萬人。
- 擴大推動全民健保急性後期照護方案，納入神經系統、骨骼肌肉系統、多系統功能缺損等病人，滿足急性後期照護之迫切需要。
- 推動居家整合醫療照護，因應因失能或疾病特性致外出就醫不便患者之增加，提供非住院之替代醫療服務，以降低住院日數。
- 統整現行性質及照護對象相近之論質支付方案，建立為整合型論質支付方案。
- 發展以民眾為主之醫療品質監測模式
- 建置「全民健保民眾就醫權益長期監測研究資料分析平台」，內容包括整體健保滿意度、5項總額支付制度實施後醫療服務利用與可近性等全國例行性調查。
- 建立正確性品質資訊指標及資料庫，發展以病人經驗為主的品質資料蒐集模式。
- 長程指標(2025年)
- 在實施Tw-DRGs之實證基礎下，鼓勵醫院進行專業自主管理，發展臨床路徑，減少不必要診療，縮短住院日數，減少併發症，降低再住院率及再急診率，進而提升醫療品質，並全面推動論質獎勵方案，提升病人整體照護品質與效率。
- 參考各國經驗，逐年發展民眾關心且具臨床專業意義之疾病別醫療品質指標，至2025年至少完成15項疾病別醫療品質指標開發，並進行指標監測及品質資訊公開。