第四節 強化醫療資源使用效益
- 目標
- 逐步改革重大傷病證明核發機制與免部分負擔制度，落實照護重大傷病患者，兼顧健保醫療資源之適當使用。
- 逐步改革並落實部分負擔制度，以達使用者付費公平性，避免民眾不必要的就醫行為。
- 推動安寧照護，協助減少臨終病人無效醫療，使末期病患得以善終，減少醫療浪費。
- 定期辦理藥價調查及調整作業，逐步縮減藥價差，落實醫療資源合理分配。
- 逐步強化醫療科技評估研究量能，建立一套獨立、完備之醫療評估制度，應用至健保醫療服務及藥材之給付決策，提升健保給付效益。
- 現況檢討
- 重大傷病之檢討
依據全民健康保險法第48條第2項規定，重大傷病患者得免自行負擔費用。隨著醫學進步，有些重大疾病之可復原性及治療效益已漸提升，應逐步落實重大傷病證明效期之檢討及核(換)發證，以減少不同疾病病人間負擔之不公平。為衡平重大傷病患者醫療照護之可近性及自我健康管理責任，實有必要逐步檢討目前重大傷病的核發機制與免部分負擔制度。
- 部分負擔之落實
部分負擔設計旨意，一是希望抑制不當資源耗用，一是促進轉診及分級醫療，亦即透過經濟誘因引導民眾就醫行為。隨著醫療科技的發展，疾病的治癒率已大幅提高，爰免除部分負擔對象及條件應重新審慎評估，以提高民眾正確成本意識。全民健康保險法第43條已揭櫫保險對象轉診或未經轉診之應自行負擔門診或急診費用比率，應檢討並逐步落實部分負擔制度。
- 減少無效醫療
由於醫療資源有限，各國皆提倡有效醫療服務，減少無效醫療。目前國人對臨終病人之醫療及救治，有諸多醫療處置是屬於無效或低價值醫療，應加強宣導國人及醫護人員對於正確臨終的醫療觀念，建立無效或低價值的醫療共識。在支付面給予誘因，導引醫護人員執行適切照護，以抑制不當耗用醫療資源，提升資源使用效率。
103年病患死亡前1年內接受安寧療護服務之人數占率為17.6%；癌症病患死亡前1年內接受安寧療護服務之人數占率為49.0%
- 藥品價差之縮減
健保為縮減藥價差，使藥費支出更為合理，自1999年起，定期辦理藥價調查及藥價調整作業，讓藥品給付與市場交易連動。另為保障藥品品質及供貨無虞，亦建立藥價調升處理機制。至今雖已進行九次藥價調整，但外界認為藥價差範圍仍有持續擴大現象；且經過多次調整後，藥價給付過低，是否會造成缺藥或影響藥品品質，實有必要持續檢討藥品給付與支付制度問題。
另外，為落實整體藥費之管控策略，提升藥價調整制度之透明度與可預期性，二代健保修法後，自2013年起試辦藥費支出目標制，預先設定藥費支出年度目標值額度，若年度結算藥費超出目標值，就啟動年度的藥價調整；並從原本二年檢討一次藥品支付價格改為每年一次，除可依市場價格合理調整藥價外，亦可增進藥價調整之可預測性。
- 醫療科技評估之推動
二代健保實施後，明訂得依據醫療科技評估結果，決定新醫療技術及新藥品、特材之給付；惟目前國內醫療科技評估制度尚未臻完善，專業人才及研究量能仍顯不足，亦缺乏可提供公正、客觀的療效及經濟評估資訊，作為協助健保做正確給付決策之獨立醫療科技評估機構及良好的運作模式。
目前全民健保委託「財團法人醫藥品查驗中心(CDE)」醫藥科技評估組，來協助健保署針對新藥及部分新特材申請健保給付案執行醫療科技評估，但限於預算，評估範圍有限，仍有很大的改善空間。國內醫療科技評估制度才剛起步，宜參考其他先進國家相關制度之作法，增強跨領域人才培育，爭取政府投入更多的行政經費，使有限的健保資源能達到有效配置，極大化健保資源價值。
依國際經驗，新藥物納入保險給付應具有透明與系統的實證評估過程，考量因素應包含醫療、經濟與社會倫理等議題，而目前醫療科技評估未將病人使用新藥物後，對疾病的治療結果、生活品質改善、達到的預期效果等實證證據納入評估機制。
- 策略
- 逐步改革部分負擔(含重大傷病)制度
- 已完成部分惡性腫瘤效期檢討，持續檢討各類重大傷病證明效期，據以評估訂定重大傷病證明核(換)發機制的中長程改革計畫。
- 配合重大傷病制度改革，評估實施門診採定率部分負擔的可行性。
- 推動重大傷病制度改革，評估實施部分負擔的可行性。
- 逐步改革部分負擔制度，研議相關配套措施，分年分階段導入，以提升部分負擔政策公平性，宣導民眾善用有限醫療資源，促進分級醫療。
- 提倡安寧緩和醫療，訂定有(無)效醫療指標
- 持續宣導、推廣安寧緩和醫療，調升安寧照護支付標準，獎勵醫護人員勸導臨終病人放棄或減少使用無效醫療及急救，倡導正確臨終醫療觀念，落實末期病患疾病管理，減少醫療浪費。
- 使基層開業醫師有機會符合服務資格，提升參與意願，藉由醫療院所及醫事人員擴大參與，宣導及推廣正確社區安寧觀念；並鼓勵民眾於健保IC卡內註記安寧療護意願，進而提升民眾安寧接受度，透過社區內醫療端及民眾端之正向循環，改善社區「安寧環境」及提升「安寧可近性」，讓我國安寧涵蓋範圍擴大。
- 依據實證醫學研究結果，訂定有效與無效醫療指標，以提升病人照護效果與品質，減少醫療浪費。
- 檢討藥品給付與支付制度
- 研議藥品差額負擔制度，除尊重藥品廠牌之價值及提供民眾選擇機會外，亦期望提升新藥之可近性，以改善病患之生活品質及整體存活期。
- 持續辦理藥費支出目標制，並建立機動性藥價調查，使藥品支付價格與市場交易價格更為貼近。
- 精進醫療科技評估制度
- 善用醫療科技評估工具或先進國家已具共識之臨床醫學或經濟效益評估證據，作為評估給付項目增刪之依據，定期檢討修正給付範圍，以逐步減少低效益，引進高效益的給付項目。
- 擴大醫療科技評估應用範疇，訂定臨床治療指引，導引正確醫療行為，運用醫療科技評估報告的部分項目，於訂定健保給付項目之不予支付指標及審查注意事項之參考。
- 引進先進國家經驗，培養國內醫療科技評估人才與辦理教育訓練；並增強國內醫療科技評估研究量能。
- 參酌國外將病人證據納入醫療科技評估經驗，建立收集病人對疾病治療需求與經驗之意見管道，將病人意見納入醫療科技評估與健保給付決策機制。
- 衡量指標
- 中程指標(2020)
- 於醫院總額或健保相關計畫，訂定安寧療護評估指標，推動住院安寧、安寧共同照護、安寧居家及社區安寧，提供自入院、出院至居家相互扣連且完整的安寧整合性照護服務，以提高病患死亡前1年內接受安寧療護服務之人數占率至20%；癌症病患死亡前1年內接受安寧療護服務之人數占率至55%，減少重症末期病患無效醫療，節省臨終前不當醫療利用。
- 控制西醫藥費與醫療費用之年成長率相當。
- 完成新藥及健保收載超過15年之藥品等二類藥品實施差額負擔之評估及研擬相關配套，並進行相關教育宣導。
- 長程指標(2025)
- 完成藥品差額負擔之健保法修法程序。
- 精進醫療科技評估機制，建立完善作業模式，提供廣泛醫療科技評估資訊與服務。滾動式檢討修正已給付之醫療及藥材項目，對於不符效益項目、建立退場機制，以逐步減少低效益給付項目。另針對新科技醫療及藥材項目，運用HTA進行效益評估，持續引進高效益的給付項目。