第一節 完善醫療照護體系
- 目標
- 精進醫院病床資源有效運用。
- 發展在地安老的整合性醫療照護服務模式。
- 強化自醫院至社區的出院轉銜機制，以及基層醫療院所於整合性醫療照護服務之角色，建立完整分層、分工的醫療照護體系。
- 以人本思維，健全預立醫療照護諮商制度，提升非癌症病人安寧療護利用率。
- 現況檢討
我國的健康照護體系，將醫療機構區分為四個層級，分別為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所。醫學中心之主要任務，除急重症與尖端醫療外，也必須承擔相對之社會責任與醫學教育工作。區域醫院則提供主要的急症醫療服務，接受地區醫院及診所之轉診個案，在部分地區亦為重度級急救責任醫院。地區醫院因面臨競爭壓力，家數有逐漸下降之趨勢，部分地區醫院轉型以提供呼吸照護與血液透析服務為主。診所為主要的基層醫療服務提供者，除一般性醫療服務外，提供健康保健服務或是居家醫療服務的診所，則漸趨增加。
健康照護體系之設計，宜由基層醫療單位發揮核心功能並為主要提供者。然我國以往重視醫院的發展，加上民眾就醫習慣，傾向至大型醫院就診，導致社區醫療體系式微。面對現今慢性疾病盛行率增加及人口結構問題，對於服務連續性及個案管理的需求日益增加。無論是慢性病或老化相關之健康問題，以社區為基礎的健康照護體系，已被認為是最能有效提供民眾可近性、連續性及周全性之健康照護。
為提供民眾無縫接軌的「醫療服務體系」與「長期照顧服務體系」，全民健保試辦了「提升腦中風急性後期照護品質計畫」；這項計畫係為減少失能的發生，因應急性治療後出現暫時失能的狀況，需於黃金復健期內提供全人整合式照護，而由衛生福利部中央健康保險署於2014年起選擇共病較多、人數較多的腦中風疾病為試辦對象，以建立臺灣急性後期照護模式，銜接急性醫療與長期照護。
我國2014年十大死因以慢性疾病為主，惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病排行前3位。為因應這些疾病對於醫療照護體系所帶來衝擊，加上未來老化社會對於健康照護服務的需求改變，將以在地安老為思考方向，針對社區人口需求，因地制宜發展適當服務模式，使得健康服務更貼近個人需要；從過去被動提供醫療服務，轉變為主動提供健康管理，整合急性後期照護、長期照護及安寧療護等服務資源，連結社會服務體系，強化分層、分工各項服務間之轉銜機制。因此，有必要重新檢視並設計各層級醫療機構之任務與定位，透過政策工具，引導醫療機構落實其功能，並評估相關資源之適足性。
國內每萬人口病床數相較於其他國家醫院病床數下降之趨勢，我國病床數增加的原因，肇因於部分特殊病床的增加。醫院病床資源之管理應適時審視與重整。於有限的資源下，檢視並調整健康照護體系定位與功能。同時，醫院管制病床資源亦應能同步應對需求改變，適當規劃醫院特殊病床合理之分配比例與管理，以促進病床資源之運用效益。
醫療照護方式的選擇，影響醫療資源之耗用。我國在推展安寧療護服務時，常因倫理考量、或是病人與家屬抉擇不同，而導致醫病雙方對於選擇服務之疑慮，也影響末期病人之居家照護與安寧療護選擇。「病人自主權利法」為亞洲第一部病人自主權利之專法，此法之通過使臺灣病人自主權利往前邁進一大步，讓20歲以上具完全行為能力之意願人可透過醫療機構提供之「預立醫療照護諮商」(advance care planning, ACP)立下書面之「預立醫療決定」 (advance directives, AD)，選擇接受或拒絕醫療，並經核章、公證人公證或有具完全行為能力者二人以上見證，註記於健保卡，始具效力。健全預立醫療照護諮商制度，以完善溝通過程，確保「預立醫療照護諮商」之品質，將是未來下一階段之重要工作。
鑑於2003年SARS爆發院內感染之經驗，本部透過分階段試辦全責照護，研議相關照護模式與工作指引，為因應未來少子化、高齡化及改善護理執業環境等挑戰，建立與推動醫院全責照護制度(護理輔助人力) ，以提供全方位完善之照護服務為未來下一階段重要工作。
- 策略
- 納入特殊病床之管理，重建醫療資源合理分布
(一)修正醫院設立及許可擴充辦法、醫療機構設置標準等法規，納入特殊病床資源管理機制。
(二)檢視次醫療區域劃分情形，檢討每萬人口管制病床之合理量與合理分配，逐步將特殊病床、急性後期、急診後送病床、專責一般醫療主治醫師照護病床等納入資源管理。
(三)為滿足急重症醫療下轉，以及社區急性後期醫療或社區安寧療護服務發展所需之資源，對於供給已達飽和之特殊病床，如洗腎治療床或呼吸照護病床，鼓勵其轉型為急性後期照護病床或安寧病床，特別是鼓勵社區醫院提供相關資源。
- 建立延續性醫療照顧模式
- 檢討與形塑醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所及其他醫事機構(如長照機構提供醫療服務者)新的任務與定位
- 鼓勵國內基層醫療機構及社區醫院在確保服務品質的前提下，提供社區居家安寧緩和醫療照護服務，共同建構以病人為中心之安寧緩和醫療照護網絡。
- 以心血管、腦中風等疾病為優先，發展自醫院至社區的分層、分工之整合性健康照護服務模式及服務網絡，強化出院轉銜機制，以及基層醫療院所於整合性醫療照護服務之角色。
- 發展維護病人自主權利之醫療作業模式
- 訂定預立醫療照護諮商之醫療機構資格、應組成之諮商團隊成員與條件、程序及其他應遵循事項等事項之法規。
- 成立「病人自主權利法諮議會」，研議所適用之5種臨床條件之具體判斷標準及參考程序，推動相關試辦計畫，
- 辦理醫護人員教育訓練及民眾之宣導，建立病人自主權利之正確觀念。
四、 發展醫院全責照護(護理輔助人力)服務模式
(一) 建立護理輔助人力標準化訓練課程與認證機制。
(二) 發展醫院全責照護(護理輔助人力)服務模式之相關配套措施(含付費模式、業務範疇、人力配置等)。
(三) 試辦醫院全責照護計畫。
(四) 訂定護理輔助人力配置標準及相關管理規定。
(五) 輔導鼓勵醫院推動全責照護服務模式。
五、普及安寧緩和醫療照護
(一) 持續辦理安寧緩和醫療觀念宣導與教育，引導民眾擁有正確之安寧緩和醫療觀念。
(二) 請各縣市政府衛生局協同醫療網區域網絡，辦理生命末期臨終照護意願徵詢相關訓練課程，強化臨床醫護人員對安寧緩和醫療的正確觀念，以保障末期病人醫療品質。
(三) 持續提升民眾及醫護人員對安寧療護服務之認知，增加安寧療護服務之利用率，另因癌症病情告知乃安寧療護之入門石，除持續協助醫院進行病情告知，並衛教民眾病情告知的重要性，倡議「病情告知，尊重病人的知曉權、選擇權與拒絕無效醫療。把掌握生命尊嚴的鑰匙，交回到病人手中，生死兩無憾」，捍衛癌症病人的醫療人權。
- 衡量指標
- 中程目標(2020)
- 檢討50個醫療次區域病床之合理量與合理分配，並將特殊病床納入管制病床資源管理。
- 發展心血管及腦中風疾病之出院後健康照護服務模式及服務網絡。
- 全國5縣市建置社區安寧照護服務網絡。
- 建置預立醫療照護諮商流程及預立醫療決定註記於健保卡之模式
- 醫學中心級以上醫院均具備「預立醫療照護諮商」之能力。
- 建立各級全責照護服務模式及相關規定。
- 簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇」意願書並註記健保卡人數累計達70萬人、往生者死前接受安寧緩和醫療服務之比例達20%。
- 提升安寧療護服務利用率，癌症病人死亡前兩年使用安寧療護之比率上升至55%。(2013年45%)
- 長程目標(2025)
- 全國22縣市均建置社區安寧照護服務網絡。
- 以心血管及腦中風疾病為基礎，建立涵蓋出院後準備服務、急性後期醫療服務、居家與安寧療護之整合性醫療照護服務模式與服務網絡。
- 「預立醫療決定」註記人數達3萬人。
- 全面醫院實施全責照護服務。
- 簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇」意願書並註記健保卡人數累計達100萬人、病人接受安寧緩和醫療服務之比例達30%。
- 提升癌症病人死亡前兩年使用安寧療護之比率達60%。