第六節 智慧醫療安心回家

  1. 目標
  2. 將傳統紙本出院準備服務計畫網路化，以此為基礎建置後續特定疾病遠距照顧模式，提升醫院與病人之醫療資訊連結。
  3. 運用物聯網(internet of things, IOT)科技，以擴大醫療照顧模式之應用，增加病人的自我照顧能力，減少病人再住院比率、縮短住院天數。
  4. 掌握當前醫療服務發展動態，創新前瞻性電子病歷服務模式，協助醫療院所開發整合相關技術，落實電子病歷的核心價值。
  5. 透過整合醫藥、健保、防疫、保健、社政、福利等國家型資料庫，建置預警式醫療健康照護監控系統，即時分析資料，立刻模擬應變計畫。
  6. 現況檢討

對某些疾病而言，病人出院後，病人及家屬需要投入相當多心力及時間照顧，有時因受限於照顧者現有之能力及人力，常會要求延長住院，但實質上當醫院通知病人出院，代表疾病已穩定，持續住院只剩復健、服藥、換藥……等專業醫護依賴度較低的照護工作，所延長之住院天數，不僅增加病人感染的風險、醫療費用負擔，也影響醫療人力之運用，進而影響整體醫療品質和病人安全，所以醫院如何降低病人出院前之焦慮及疑慮，是病人能否安心回家的關鍵。

讓病人安心回家，需考量基層醫療3C2A (comprehensiveness, coordination, continuity, accessibility, accountability)，透過資訊科技將醫療延伸至社區，建立病人健康需求與醫療網絡間之資訊連結，落實醫囑及病後照顧，讓醫院成為病人及家屬的後盾，可創造民眾健康、醫療資源及醫療人力之三贏局面。

本部於2009年度起配合行政院政策辦理「加速辦理智慧醫療照護計畫」並新增「加速醫療院所實施電子病歷系統計畫」分項計畫，然而「加速醫療院所實施電子病歷系統計畫」為推動電子病歷之主要政策執行依據。2013年起推動工作係以加強擴散為目標，鼓勵醫療院所實施電子病歷，上傳各項電子病交換單張索引資料，並介接電子病歷交換中心。針對基本醫療機構，透過醫療雲，推動國內各級基層衞生所及診所導入電子病歷雲端調閱功能，達到醫療資源分享，提升整體醫療品質，降低重複檢驗檢查及重複用藥目標。目前已完成出院病摘、門診病歷、門診用藥、血液檢查及醫療影像報告等五項電子病歷單張，供醫療院所跨院查詢及調閱，未來應透過創新應用之規劃，改善醫療照護連續性及即時性，提升醫療品質，增進電子病歷之效用。

  1. 策略
  2. 由疾病管理延伸至全民健康管理

初期聚焦延續照護需求較高之病人導入智慧照護模式，例如：心衰竭、中風復健；中期將依使用者意見結合健康照護模式，建立出院病人之延續性照護；長期將健康業務之推動，擴展至全民自主健康管理模式。

  1. 以資訊科技提供智慧化的出院後延續性醫療照護模式
  2. 運用現有遠距健康照護服務平台，鼓勵醫院將病人出院準備服務計畫網路化(結合遠距健康照護服務平台現有社會福利、衛教、照護資源、病友或照顧者支持團體……等)，於病人出院前(或住院中)指導及鼓勵病人運用此網路服務取得所需資訊。
  3. 結合現行遠距健康照護服務平台資訊，提供病人可至社區量測站(例如藥局、衛生所)、租賃或購買居家型、穿戴式裝置，檢測生理數據、拍攝傷口影像、登錄飲食及用藥情況、測量血糖值或血氧濃度、或將病情相關疑問上傳至病情管理系統。而此系統將設定參數，當病人之檢測數據異常時，甚至可在病況危急時，即時通知醫療團隊與病人或家屬聯絡，系統同時自動回饋相關衛教或是就醫建議訊息，醫療團隊(如個案管理師)亦可透過病人上傳之數據或影像，評估病人的病情進展、恢復進度或回覆病人提問，讓病人出院後，亦能獲得適當的持續性照護。
  4. 建立訊息交換平台

鼓勵醫院或支持團體為原有的病友會或聯誼會建置網路互動溝通平台(社群平台)，邀請專業人員(如：醫護、社工、心理師……等)、病人、家屬及照顧者一同參與平台，透過網路訊息發布、發問及討論，使病人或照顧者學習或交流照顧技巧、提升病人自我照顧能力，病人及家屬也可透過平台取得醫療、照顧或社會福利之專業建議，病人之間或照顧者之間也可以透過平台互相支持、支援，緩和情緒及壓力，減少出院後的焦慮害怕，也可提高其對醫療照護的滿意程度，減輕病人及其家屬的經濟與精神上的負擔。

  1. 全民推廣教育
  2. 結合醫療保健社群，以健康資訊分享、互動，如運動APP、運動網站、健康護照等，提升民眾自我健康意識、強化預防勝於治療的概念。
  3. 病人、民眾之相關健康量測數據，整合至醫療紀錄，或是藉由相關健康軟體做自我健康管理，同時也可讓家人了解被照護者之身體狀況，讓量測數據不只是監測健康，而是個人健康護照。為能使電子病歷之實施及跨院交換持續進行，除了擴大醫療院所推廣，同時加強資料品質管控，未來將透過醫院評鑑及納入健保申報機制，以落實醫療資源共享。
  4. 對於已施行多年且帶領社區醫療群發展之中大型醫院，在確保資訊技術、整體架構、標準規範及資訊安全之下，設法開放醫院私有雲環境發展，以利未來醫療資料加值應用。
  5. 持續以委託研究計畫方式(如急性後期醫療照顧、高齡門診或兒童發展聯合評估等特殊族群應用、三高門診或失智等特定疾病整合)，尋求電子病歷互通及應用之規劃目標，以作為推動政策制定之參考，實現電子病歷發展藍圖目標。
  6. 配合醫療科技發展，適時鬆綁通訊醫療法規，針對慢性疾病、病情發展較為穩定之疾病或輕症疾病，透過通訊設施連結在宅之病人與醫療機構之醫師，直接進行互動式診療，免除病人至醫療機構等候看病之時間。
  7. 肆、衡量指標
  8. 中程指標(2020)
  9. 為提升醫療照護連續性及醫療品質，將於2020年完成電子病歷之加值應用10項以上。
  10. 修正醫師法有關通訊醫療之規定，擴大通訊醫療之適用範圍。
  11. 建構國家型衛生福利資料庫，啟用預警式醫療健康照護監控系統，以醫院應變為主，針對災難、疫情，建構10套模擬應變計畫。
  12. 長程指標(2025)
  13. 2025年發展出15種疾病別出院後延續照護需求較高之智慧照護模式。
  14. 為提升醫療照護連續性及醫療品質，將於2025年完成電子病歷之加值應用20項
  15. 每位民眾可透過國家型衛生福利資料庫連結醫院生物資料庫預測及預防醫療情形。