第二節 擴大非傳染病管理與照護網絡

  1. 目標

為維護國民健康人權，持續深化及拓展主要慢性疾病管理與照護網絡，以提升疾病照護品質，使30-70歲國人因心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病之死亡機率下降25%為目標。

  1. 現況檢討

2014年我國十大主要死因，除癌症外，仍以與三高相關的慢性疾病，包括第2位心臟疾病，第3位腦血管疾病、第5位糖尿病、第7位慢性下呼吸道疾病、第8位高血壓性疾病及第10位腎病等非傳染性疾病為主，死亡人數總計5萬7,738人，佔總死亡人數約35.4%。依2007年「台灣中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」結果顯示，近9成(88.7%)老人自述曾經醫師診斷至少有一項慢性病，即多重慢性疾病之普遍狀況且盛行率都會隨著年齡而增加，上述慢性病已影響各年齡階層民眾健康，更造成公共衛生、醫療支出及經濟的負擔。

WHO指出8成的慢性疾病可藉由適當的措施來預防，如減少社會貧窮之不平等、建立民眾健康生活形態，並透過多元管道加強民眾三高等慢性病防治之識能。為能及早發現國人重要慢性病及其危險因子，早期進行介入與治療，已全面免費提供40-64歲國人每三年1次；65歲以上每年1次成人預防保健服務，每年超過180萬位民眾接受服務。同時推動可近性高之社區整合性篩檢服務，全國有21縣市響應辦理。依據2013年國民健康訪問調查(NHIS)結果顯示，40歲以上民眾自述過去一年有接受過健康檢查(包括政府提供之免費成人預防保健、自費...等管道)近6成接受健康檢查。

在新陳代謝疾病防治工作，透過多元管道推動代謝症候群防治宣導教育，民眾對腰圍警戒值之認知率由2006年的3%提升至2014年的46.0%。為強化慢性病人照護管理，結合公共衛生部門、臨床醫療團隊與專業組織等，於全國22縣市全面推動糖尿病共同照護網，推行醫師、護理、營養等專業人員認證制度，同時成立201家糖尿病健康促進機構及推動腎臟病防治，成立155家腎臟病健康促進機構，結合健保醫療給付改善方案提升照護品質，有效提升病人的三高控制，以預防或減緩心臟病、中風等併發症發生之優質疾病照護服務網絡。

透過慢性病防治三段五級的架構，以完整生命歷程等全人健康照護概念，避免、延緩民眾失能的發生，或壓縮失能的期間，更可減少疾病之提早死亡，維護健康基本人權及促成社會經濟的永續發展。

  1. 策略
  2. 持續宣導民眾利用健檢及推動個人化全程健康管理

因應高齡化趨勢，推動以預防醫學為基礎的個人健康管理與健康促進方案，持續提供具實證效益的健康檢查服務，透過醫療專業人員於檢查前的個別化健康風險評估，並依檢查結果給予個人化的身體保養建議與健康促進方案擬訂，以提供民眾完整且全程的個人化健康管理服務。

  1. 發展慢性病人全人健康管理照護模式，並評估在衛生體系之推展可行性

以既有糖尿病共同照護網為基礎，深化糖尿病管理及延伸、擴大照護範圍從腎臟病、慢性阻塞性肺病(COPD)與心血管疾病等主要慢性疾病管理及共同照護，建立醫療團隊跨部門合作及伙伴關係，發展優質疾病管理照護模式之流程與內容，並建立適當的成效監測評估指標來評估照護管理成效，促使醫療院所整合慢性病管理資源，提供慢性病人全面的健康評估及疾病管理服務，強化慢性病人三高控制等，未來期能納入全民健保照護服務體系，完善慢性病管理及共同照護體系。

  1. 改善慢性疾病照護之健康不平等

主動瞭解各縣市推動慢性病照護的困難及資源限制，例如針對目前糖尿病與腎臟病健康促進機構設置較少之縣市，優先協助及鼓勵醫療院所成為健康促進機構，讓縣市內之慢性病人可以有同等機會獲得較優質的團隊照護，以縮小各縣市慢性病照護指標差距。並於各縣市、各社區與各健康機構，注意不同群體(包括性別、年齡、族群、地區、社經狀態、身心障礙者、不同疾病者等)之特殊需求、資源利用上之障礙與照護落差，發展適當策略，提供因其障礙而特別需要之健康服務，包括提供適當之早期診斷與介入，及提供設計用來極小化與預防進一步障礙發生之服務，以縮小健康不平等。

  1. 衡量指標
  2. 中程指標(2020)
  3. 參照WHO 2025年非傳染病過早死亡降低25%目標，訂定2020年目標：
  4. 30-70歲人口心血管疾病之死亡機率降至3.03%。(2010年3.64%)
  5. 30-70歲人口糖尿病之死亡機率降至0.97%。(2010年1.16%)
  6. 30-70歲人口CRD死亡機率降至0.45%。(2010年0.54%)
  7. 30-70歲人口腎臟病標準化死亡率降至每10萬人6.9人。(2010年每10萬人8.7人)(腎炎、腎病症候群及腎病變為2014年國人十大死因第10名)
  8. 參照WHO 2025年控制高血壓和高膽固醇血症下降25%的預期目標，訂定2020年目標：
  9. 18歲以上人口高膽固醇的年齡標準化盛行率降至42.58%。
  10. 18歲以上人口高血壓的年齡標準化盛行率降至8.1%。
  11. 為達成照WHO 2025年非傳染病過早死亡降低25%目標，並提升糖尿病照護品質，訂定2020年目標：
  12. 優質糖尿病照護涵蓋率達60%。
  13. 糖尿病病人加入照護方案長期血糖控制情形以醣化血紅素(HbA1c)檢查率95%、血脂肪檢查率80%、眼底檢查或眼底彩色攝影率45%及尿液蛋白質(微量白蛋白)檢查率55%等四個品質指標。
  14. 優質慢性阻塞性肺病(COPD)照護及品質：因COPD發病住院率下降、因COPD急性發作治療及急診比率下降。(國內暫無基線數據)。
  15. 提升腎臟病照護品質，推廣院所參與腎臟病健康促進機構至少192家。
  16. 遠程指標(2025)
  17. 參照WHO 2025年非傳染病過早死亡降低25%目標，訂定2025年目標：
  18. 30-70歲人口心血管疾病之死亡機率降至2.73%。
  19. 30-70歲人口糖尿病之標準化死亡機率降至0.87%。
  20. 30-70歲人口COPDCRD標準化死亡機率降至0.40%。
  21. 30-70歲人口腎臟病標準化死亡率降至每10萬人6.3人。
  22. 參照WHO 2025年控制高血壓和高膽固醇血症下降25%的預期目標，訂定2025年目標：

1.18歲以上人口高膽固醇的年齡標準化盛行率降至40.7%。

2.18歲以上人口高血壓的年齡標準化盛行率降至8.1%。

  1. 為達成WHO 2025年四大非傳染病過早死亡降低25%目標，並為提升糖尿病照護品質，訂定2025年目標：
  2. 優質糖尿病照護涵蓋率達70%。
  3. 糖尿病病人加入照護方案長期血糖控制情形以醣化血紅素(HbA1c)檢查率97%、血脂肪檢查率90%、眼底檢查或眼底彩色攝影率50%及尿液蛋白質(微量白蛋白)檢查率65%等四個品質指標。
  4. 優質慢性阻塞性肺病(COPD)照護及品質：因COPD發病住院率下降、因COPD急性發作治及急診比率下降(國內暫無基線數據)
  5. 提升腎臟病照護品質，推廣院所參與腎臟病健康促進機構至少217家。